צרו עמנו קשר
שם:
טל:
נושא:
דוא"ל:
תביעות ביטוח

מדריך לרכישת פוליסה סיעודית

‎מנתוני המפקח על הביטוח עולה כי הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מהפעולות היום-יומיות עולה עם הגיל:  כ- 5% מבני 65- 74 מוגבלים, לעומת כ- 30% מבני 80+.
‎המדינה ערה לנתונים אלו ומספקת לאזרחיה מספר פתרונות, אולם לא פעם  אין הם מספקים די הצורך ועשויים להשאיר את האזרח שהגיע למצב סיעודי ואת בני משפחתו ללא סיוע הולם.
 
‎העלויות הכרוכות בהחזקת קרוב במצב סיעודי אינן מעטות. העלות החודשית לעזרה יום-יומית בבית המבוטח היא 7,920 ש"ח ואף למעלה מכך אם נדרשת השגחה של 24 שעות ביממה, במוסד סיעודי העלות החודשית למאושפז באופן פרטי נעה בין 10,000 ש"ח ל- 20,000 ש"ח.
 
‎ביטוח, ובפרט ביטוח סיעודי, הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית. מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם בתחום וכן להבדלים הקיימים בין התכניות שחברות הביטוח מציעות, והסיוע שמספקת המדינה במקרה של מצב סיעודי.
‎מצב זה לא נסתר מעיני המפקח על הביטוח אשר הוציא חוזר לאחרונה שמפרט שורה של היבטים מהותיים הכרוכים ברכישת פוליסת ביטוח.
 

‎מהו מצב סיעודי ?

‎מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולות הבאות: לקום ‎ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות,לשלוט על הסוגרים (צרכים) , לנוע באופן עצמאי  או  שזקוק ‎להשגחה בשל  תשישות נפש (כגון, במקרה של אלצהיימר).
 
‎מה אני זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי?
‎ישנם מספר גופים שמספקים סיוע חלקי לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם שמצבו סיעודי: משרד הבריאות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים אולם המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות הם שנותנים את עיקר הסיוע הממשלתי, על-פי כללים קבועים:
 
‎המוסד לביטוח לאומי – סיוע לאדם השוהה בביתו:
‎במסגרת חוק ביטוח הסיעוד, יוכלו לקבל גמלת סיעוד מטעם המדינה,  אנשים שהגיעו לגיל פרישה, אשר גרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום-יומיות או להשגחה בבית למען בטיחותם, על-פי מבחנים ותנאי זכאות הקבועים בחוק. מי שיימצא זכאי, יקבל עזרה של מטפל שיגיע לביתו לשעות שבועיות אחדות, בין 5 שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר ועד ל- 18 שעות שבועיות, לרמת הזכאות הגבוהה ביותר. כמו כן, במקרה הצורך ,ניתן לקבל היתר להעסקת עובד זר לשם  טיפול צמוד במשך 24 שעות ביממה, עלות ההעסקה תמומן  ברובה ע"י גמלת הסיעוד.
 
‎מדובר בסיוע מצומצם ביותר שמעמיד את בני משפחתו של  הזקוק להשגחה במרבית שעות היממה,בפני דילמה בלתי אפשרית  המחייבת אותם לתת מענה אלטרנטיבי  שעולה ממון רב ומרתק את כל הסובבים אותו סביב מיטתו.
 
  
‎משרד הבריאות – סיוע למאושפז במוסד סיעודי:
‎הנתונים מלמדים כי כ – 75 %מהחולים הסיעודיים נמצאים  בבית וכ- 25% נמצאים במוסד סיעודי.
‎המדינה משתתפת בהוצאות האשפוז במוסד סיעודי עימו קיים הסכם, בכפוף לבדיקת מצבו הרפואי-סיעודי והסוציאלי של האדם, בה נבדק האם האדם מתאים לאשפוז במוסד כלשהו עפ"י  מספר מבחני תפקוד .
‎על פי חוק הסיעוד, חלה חובה חוקית( פלילית) על קרוביו מדרגה ראשונה של הנזקק הסעודי לסעוד ולדאוג לרווחתו של קרובם.  פנייתם לקבלת עזרה מהמדינה (לקבלת "קוד") מחייבת תהליך של מבחן הכנסה לכולם המאמת את אי יכולתם לעמוד בנטל הכרוך בטיפול בבן משפחתם ואת זכאותם  לעזרה כלכלית עבורו. למי שאוסף היכולות של כל בני המשפחה, גם אם ע"ח ילדיהם שלהם, מראה על הכנסה מספקת לקיומו המינימלי של החולה, לא תנתן עזרה  מהמדינה .
 
 
‎ קופות החולים
 
‎להלן הנקודות העיקריות :
‎    •    תקנון הניתן לשינוי מעת לעת
‎    •    קיזוז עם תקבול סיעודי ממקורות אחרים (לכל קופה יש את ההגדרות משלה (למעט "לאומית" בה אין קיזוז)) .
‎    •    סכום פיצוי נמוך שאין להיות בטוח בקבלתו.
‎    •    תקופת פיצוי קצרה
‎    •    הגדרת המצב הסעודי מחמירה ( 4 פעולות מתוך שש או שלוש מתוך שש עם קיזוז חצי מהפיצוי)
‎ויש גם יתרונות
‎    •    פרמיה נמוכה יחסית אם כי משתנה לפי גיל הכניסה
‎    •    אין צורך בהצהרת בריאות בכניסה
‎    •    להשתייכות לקבוצה גדולה יתרונות משלה
‎    •    הכיסוי הוא קולקטיבי לתקופה קצובה
 
‎פוליסה סיעודית
‎כאמור לא פעם, רמת הסיוע  שמעניקה המדינה לא מספקת די הצורך, כל שכן שהאזרח לא עומד בהגדרות המזכות אותו בסיוע. במצב שכזה ,אדם המעוניין בשירותים נוספים או בהשלמה למה שנתנה המדינה, יכול לרכוש פוליסת ביטוח סיעודית של אחת מחברות הביטוח, שמטרתן לסייע במימון הוצאותיו של אדם שמצבו סיעודי. ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח, הנקרא 'פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי'. לפי חוזה זה, אדם משלם סכום כסף חודשי (פרמיה), והחברה מתחייבת, בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח, להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית אם ישתנה מצבו של המבוטח וייעשה סיעודי, וכל עוד יימשך מצב זה אך לא יותר מתקופת הפיצוי המוגדרת בפוליסה.
 
  
‎באילו מקרים אהיה זכאי לתגמולי סיעוד מחברת הביטוח?
‎בפוליסות שהונפקו או חודשו החל בספטמבר 2003, חברות ביטוח מחויבות לתת כיסוי ביטוחי כבר אם המבוטח אינו יכול לבצע שלוש משש פעולות יום-יומיות או אם הוא נתון במצב של 'תשישות נפש' (למשל בשל אלצהיימר) וזקוק להשגחה מרבית שעות היממה.
 
‎אם פעם  לכל פוליסה הייתה הגדרה שונה לגבי מצב סיעודי ובשל כך ניתן היה לפרש זאת באופן שונה, הרי המפקח על הביטוח נדרש לעשות סדר גם בעניין זה. וקבע בחוזר הגדרות אחידות שחלות על כל המבטחים בעניין פירוש כל אחת מפעולות היום יום וכיצד יש לבחון אותם בכל מקרה ומקרה, כך למשל, בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב דחה תביעה של מבוטחת בפוליסת סיעוד קבוצתית של דיקלה, ופסק כי הסתייעות בקביים לשם הליכה אינה מזכה בנקודה לצורך ביטוח סיעודי. כלומר מי שנזקק למכשיר לצורך הניידות, לא יחשב כמי שלא יכול להיתנייד לבד.פסק הדין מצטט חוזר של המפקח על הביטוח שקבע כי העזרות בקביים או במקל לשם הליכה, לא תחשב כפגיעה ביכולת הניידות.  
 
‎סוגי הפוליסות :
‎ביטוח הפרט הוא פוליסת ביטוח אישית המשווקת כחוזה ישיר בין המבוטח לבין חברת הביטוח. המבוטח רוכש את הביטוח באמצעות סוכן ביטוח או ישירות מחברת הביטוח. גובה הפרמיה לכל מבוטח מחושב לפי גילו, מצב בריאותו, גובה הפיצוי החודשי שבחר (הסכום שיקבל אם יהיה מצבו סיעודי) ומשך תקופת הפיצוי.
 
‎הביטוח הקבוצתי בביטוח זה, קיים גורם אשר מייצג את המבוטחים ונקרא בעל פוליסה  שדן עם חברת הביטוח  על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה. חוזה הביטוח נערך לרוב לתקופות קצרות של שלוש שנים או יותר (ולא לתקופה של כל חיי המבוטח). המשך הביטוח לקבוצת המבוטחים בתום התקופה מותנה בחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה. תנאי הפוליסה הקבוצתית אחידים לכל חברי הקבוצה וגובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל .
‎הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מספקות מורכב ברובו המכריע מביטוחים קבוצתיים הנמכרים לחברי קופות החולים. כמו כן, ישנם ביטוחים קבוצתיים הנמכרים לקבוצות עובדים וארגונים.
 
‎מהו הכיסוי שחברות הביטוח נותנות בביטוח סיעודי?
‎התגמול החודשי יכול להינתן באמצעות אחת משתי האפשרויות :
‎פיצוי: אם מבוטח נתון במצב סיעודי, על-פי תנאי תכנית הביטוח שרכש, יהיה זכאי לקבל סכום חודשי מוסכם מראש, ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים, אם קיימים.  פוליסות-הפרט הנמכרות כיום הן מסוג פיצוי, ולפיהן המבוטח רשאי לבחור בעת הצטרפותו לתכנית את גובה הפיצוי החודשי שהוא מעוניין בו
 
‎שיפוי: - מתן החזר להוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי, עד סכום מסוים מוגדר מראש. בפוליסות המציעות שיפוי, חשוב לדעת שאם יש כיסוי ביטוחי מסוג שיפוי בפוליסה נוספת המספקת ביטוח סיעודי, אפשר לקבל משתי הפוליסות יחד סכום שאינו עולה על סך ההוצאות בפועל על אשפוז במוסד סיעודי.   כיסוי זה ניתן בעיקר ע"י קופות החולים ואינו נפוץ בקרב חברות הביטוח .  
 
 ‎מתי אהיה זכאי להתחיל לקבל את התגמול החודשי מחברת הביטוח ולמשך כמה זמן?
 
‎ תקופת המתנה:  התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מרגע שהוא נזקק לטיפול סיעודי ועד למועד שבו יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי. בדרך כלל תקופת ההמתנה היא חודשיים ימים. בתקופה זו המבוטח מממן את הוצאות הטיפול, ובמקביל ממשיך לשלם את פרמיית הביטוח. למשל, אם תקופת ההמתנה שנקבעה בפוליסה היא שלושה חודשים, יהיה המבוטח זכאי לקבל פיצוי חודשי רק החל בחודש הרביעי מאז הפך להיות סיעודי.
 
‎תקופת הפיצוי (תקופת תשלום תגמולי הביטוח): תקופת זמן שנקבעת מראש בפוליסה, בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח סכום כספי חודשי.
 
‎נתון מהותי – משך זמן הכיסוי
‎מחקרים משנת 2004 מראים כי אדם שמתאשפז במוסד סיעודי, נמצא בו בממוצע שלוש שנים. אולם, עקב העלייה בתוחלת החיים ובמקביל בשיעור האנשים שסובלים מתשישות נפש, נראה כי תקופה זו הולכת ומתארכת. נתון זה מקבל חשיבות מהותית מאחר וישנן פוליסות שמעניקות תגמול לכל יתרת חייו של המבוטח, ויש פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל (בד"כ, שלוש, חמש או אף שמונה שנים {במקצת מחברות הביטוח}.במהלך תשלום תגמולי הביטוח, המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות, כל עוד מצבו סיעודי, על כן, חשוב לבדוק בפוליסה מהו משך הזמן שבגינו תקבל תגמול מחברת הביטוח אם תהיה במצב סיעודי (כלומר, מהו משך תקופת הפיצוי).  
 
‎כיצד מחלה או מצב רפואי בטרם ההצטרפות לביטוח עלולים להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי?
‎בעת חתימה על חוזה ביטוח פרטי, אדם נדרש להצהיר על בריאותו ועל מחלות קודמות שהיו לו ולחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית. טופס זה מאפשר לחברת הביטוח לאמת את הצהרתו על-ידי בדיקת התיק הרפואי שלו בין אם בכניסה לביטוח ובין אם בעת תביעה. על סמך הצהרת הבריאות, חברת הביטוח קובעת את מידת הסיכון שהיא לוקחת על עצמה בביטוח של פלוני  ומתרגמת זאת לתנאי כניסה,  מובן שהיא יכולה לקבוע חריגים אישיים לחוזה הביטוח או אף להחליט שלא לקבל את האדם לביטוח. תהליך זה נקרא חיתום רפואי. אם קיימות מחלות קודמות, ייתכן שחברת הביטוח תקבל את המבוטח לביטוח בפרמיה חודשית גבוהה יותר או במגבלות ספציפיות על הכיסוי הביטוחי  או שלא תקבלו כלל.
 
‎בפוליסות ביטוח סיעודי אחדות יש סייג כללי לפיו חברת הביטוח רשאית להגביל את הכיסוי הביטוחי ואף לא לשלם תגמולי ביטוח למבוטח, אם מקרה הביטוח נובע ממצב רפואי של המבוטח עוד טרם הצטרפותו לביטוח.
‎לפי הוראות החוק, בפוליסות שהונפקו או חודשו החל במרץ 2004, חברת הביטוח יכולה להגביל את תוקף הכיסוי הביטוחי בפוליסה בגין מצב רפואי קודם למשך שנה לכל היותר מיום תחילת הביטוח – אם גילו של המבוטח לא עלה על 65 שנים בעת ההצטרפות לביטוח – ולמשך חצי שנה – אם גילו עלה על 65 שנים.
‎סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג מצב בריאות זה במפורש בדף פרטי הביטוח.
 
‎חובה לדעת כי חברת הביטוח עלולה לסרב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בטענה שמקרה הביטוח הוא תוצאה של מצב רפואי שהיה קיים אצל המבוטח עוד לפני חתימת חוזה הביטוח. כיום, ברוב הפוליסות, חברת הביטוח יכולה לדחות תביעה בגין מצב רפואי קודם שהיה קיים לכל היותר שנה מיום ההצטרפות לביטוח. אם נשאל המבוטח על מצבו הבריאותי ולא גילה אותו למבטח או לא נתן מענה מלא לשאלות, רשאית חברת הביטוח לבטל את הפוליסה בהתאם להוראות הדין.
 
 
‎שורת כללי זהב ברכישת ביטוח סיעודי  
 
‎השלב הראשון-
‎ בחינת מקורות ההכנסה העומדים לרשות המבוטח על השוקל לרכוש ביטוח סיעוד, מומלץ להביט היטב במראה הכלכלית
‎של משפחתו ולשאול את עצמו מה הן האלטרנטיבות הכספיות במקרה סיעוד: כגון  חסכונות נזילים, רכוש,הכנסות משכר
‎דירה וכיו"ב, העומדות לרשות משפחתו בעת היות אחד מהם במצב סיעודי.
‎יש לשאול מהו גובה התגמול החודשי  שארצה לקבל מחברת הביטוח אם אהיה במצב סיעודי  ובמשך כמה שנים אקבל
‎תגמול זה מחברת הביטוח? (36 חודש ,60 חודש או כל החים?
 
 
‎השלב השני –
‎קביעת היקף הכיסוי הביטוחי וגובה הפיצוי החודשי,  יש לשים לב שלרוב החברים בתכניות השב"ן של קופות החולים יש כבר ביטוח סיעודי שנעשה באמצעות הקופה. אם כי הוא חלקי במהותו ואיננו עונה על הצורך האמיתי בשלושת הפרמטרים: גובה הפיצוי הנדרש, תקופת הפיצוי  והגדרת המצב הסיעודי המזכה בפיצוי כאמור.
 
‎השלב השלישי:
‎עריכת השוואה בין פוליסות-פרט הקיימות בשוק תוך התמקדות בפרמטרים הבאים
 
‎- עלות החודשית של הביטוח עד לגיל שיבה. האם הפרמיה משתנה על-פני הגיל, או שהפרמיה קבועה לאורך השנים ? מה ם ערכי הסילוק בפוליסה, מה הגדרת המצב הסעודי ומה תקופת הפיצוי.  לשם כך מוטב להיוועץ עם בעל מקצוע שעיסוקו בכך , לו יש את היכולת הטכנית  הממוחשבת לבצע השוואת פרמיות לאורך תקופה שכזו  ויכולת לייעץ ולבחור את מסלול הפרמיה המיטבי.   
‎- האם בשל הצהרת הבריאות שלי ישנן החרגות  בזכאות או תוספת פרמיה?  בכל מקרה יש לזכור כי ישנה חשיבות עליונה במתן תשובות מדויקות ואמינות בהצהרת הבריאות .
 
 


סגור
כניסה למשתמשים רשומים
שם משתמש / דואר אלקטרוני
סיסמה