מרמה בהצטרפות לביטוח

בפרשת בלפונס, עליה נרחיב להלן, הורה בימ"ש על דחיית תביעת התובעת כנגד הנתבעת ( אותה מייצג משרדנו) לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת בריאות. כן הורה בימ"ש על ביטול ההרחבות לפוליסות אליהם הצטרפה התובעת, תוך שהוא מקבל מלוא טענות הנתבעת.

התובעת בוטחה במסגרת פוליסת ביטוח בריאות בפברואר 2005.

בחודש 05/08, התגלו לתובעת בעיות בבלוטת התריס. בעקבות גילוי זה, הופנתה התובעת לערוך בדיקות והתייעצויות רפואיות לבחינת מצבה הרפואי, וזאת בין היתר, הואיל ולתובעת היסטוריה משפחתית של גידולים ממאירים.

בחודש 07/2008 בוצע לתובעת ניקור ונמצאו ממצאים מחשידים לסרטן. חודשיים לאחר מכן, בחודש 09/08, הופנתה התובעת בדחיפות לביצוע כריתה מלאה של בלוטת התריס. ביום 16.9.08 קיבלה התובעת הפניה לביצוע ניתוח.

כבר למחרת היום 17.9.08 פנתה התובעת לסוכן הביטוח של הנתבעת וביקשה לרכוש פוליסה לביטוח חיים. בהמשך, חודש לאחר מכן, ביקשה התובעת לרכוש גם כיסוי ביטוחי המקנה פיצוי בעת גילוי מחלת סרטן. במסגרת הליך ההצטרפות לביטוחים הללו, נדרשה תובעת, כחלק מהליך הצטרפות סטנדרטי, להשיב על שאלוני בריאות כדי לבחון את מצבה הרפואי של התובעת. במסגרת שאלוני הבריאותי הסתירה התובעת מהנתבעת כי עברה ניקור עם ממצאים מחשידים לסרטן, והסתירה שהופנתה לביצוע ניתוח. כן הסתירה התובעת היסטוריה משפחתית של גידולים ממאירים. לאור הצהרותיה של התובעת, אשר לימים התגלו כבלתי כנים ומלאים, צירפה הנתבעת את התובעת לפוליסה לביטוח חיים והרחיבה את הכיסויים הביטוחים בפוליסת הבריאות הקיימת גם לפיצוי בגילוי מחלת סרטן.

כעבור מספר חודשים מעת הצטרפותה של התובעת לתוכניות הביטוח הנ"ל עברה התובעת ניתוח כריתה של בלוטת התריס ונמצא גילוי סרטני בגופה.

התובעת דרשה מהנתבעת פיצוי ע"ב הכיסויים שרכשה, הנתבעת מצדה דחתה תביעתה, ואף ביטלה את ההרחבות לפוליסה אליה הצטרפה התובעת. במסגרת נימוקי הדחיה טענה הנתבעת כי בעת רכישתן של הכיסויים החדשים הסתירה התובעת את מצבה הרפואי, ולו הייתה מכירה הנתבעת את מצב לאשורו הרי שלא הייתה מקבלת את התובעת לתוכניות הביטוח אליהם ביקשה התובעת להצטרף.

התיק הובא לפתחו של בית המשפט על מנת שיכריע במחלוקת שנתגלעה בין הצדדים.

במסגרת פסק הדין קבע בית המשפט, כטענת הנתבעת, לפיה בנסיבות המקרה התובעת הסתירה ביודעין ובמכוון עובדות מהותיות מהנתבעת, שלו היו מובאים לידיעת הנתבעת הייתה הנתבעת נמנעת מכריתת חוזה ביטוח, או, למצער, דוחה קבלתה עד להשלמת הבירור הרפואי.

בימ"ש מצא על יסוד הראיות שהוצגו בפניו, כי דין תביעת התובעת להידחות. בנימוקיו הסביר כי, נוכח סמיכות הזמנים בין הבדיקות שעברה התובעת לבין הבקשה להצטרף להרחבות בפוליסה ( אותם כאמור לא גילתה), ובהתייחס להיסטוריה המשפחתית של התובעת ולמסמכים הרפואיים שהוצגו ע"י הנתבעת במסגרת ניהול ההליך, נתונים רפואיים אותה הסתירה התובעת מהנתבעת, קבע בימ"ש כי התובעת ידעה על חשד לקיומו של גילוי סרטני בגופה ולמרות זאת הסתירה מידע זה מהנתבעת, וזו, כך נקבע, אף הייתה הסיבה בעטיה ביקשה התובעת להצטרף לכיסויים הביטוחים המאוחרים. התובעת עשתה כן בכוונת מרמה, ואף מבטחת סבירה לא הייתה מקבלת את התובעת לביטוח בנסיבות המקרה.

לאור האמור לעיל, ובנסיבותיו של התיק, קבע בימ"ש, שהתובעת הפרה את חובת הגילוי והיא אינה זכאית למאומה כלפי הנתבעת. כמו כן, הורה בימ"ש לחייב את התובעת בהוצאות משפט ושכ"ט בסך של 30,000 ₪ .

[להורדת פסק הדין המלא]