הליך פונדאות בחו"ל אינו מכוסה במסגרת ביטוח בריאות

התובע ובן זוגו, זוג הומוסקסואלים, הגישו תביעה ע"ס 583,000 ₪ כנגד חברת הביטוח בהראל, בדרישה לשיפוי הוצאותיהם בגין הליך פונדקאות מורכב שעברו בארצות הברית, כתוצאה מהליך זה נולדה להם ילדה בשנת 2016.

התובע בוטח בהראל במסגרתה של פוליסת ביטוח בריאות קבוצתית הכוללת, בין היתר, כיסוי ביטוחי ל"טיפול רפואי מיוחד בחו"ל, מכוחו פנה טל להראל בדרישה להחזר הוצאותיו, אולם תביעתה נדחתה ע"י הראל, בטענה כי לא אירע מקרה הביטוח, ובמילים אחרות, כי הפוליסה אינה מעניקה כיסוי הביטוחי להליך פונדקאות, שכן הפוליסה קובעת תנאי למצב רפואי המחייב טיפול רפואי, אולם בעניינו של טל ובן זוגו, הליך הפונדקאות נעשה בשל רצונם (הטבעי) להפוך להורים.

במסגרת התביעה (ועל מנת להיכנס לשערי הכיסוי הביטוחי) הגיש התובע חוות דעת רפואית של ד"ר אבי ראפס – מומחה בתחום הפסיכיאטריה מטעמו, אשר קבע כי מצב של Well Being מהווה מצב נפשי, משמע מצב רפואי, מצב שחייב את התובע לבצע הליך פונדקאות, ומשכך עונה להגדרת "מקרה הביטוח". כמו כן, קבע ד"ר ראפס בחוות דעתו כי אילו רצונו של התובע להביא ילד ביולוגי לעולם לא היה מסופק, הייתה קיימת סבירות גבוהה לתחלואה דיכאונית וחרדתיות.

כחלק מהתגוננות מפני התביעה, הוגשה באמצעות משרדנו, חוות דעתו של פרופ' מרק וייזר – מומחה בתחום הפסיכיאטריה, אשר הגיב לקביעותיו של ד"ר ראפס וקבע כי הטיעון של ד"ר ראפס לפיו התובע צפוי לסבול מפגיעה נפשית אם לא היה עובר את הליך הפונדקאות אינו מבוסס בספרות המדעית ולכל היותר היה גורם לתובע לחוש חוסר נוחות אך בטח לא היה גורם לתחלואה נפשית. עוד הוסיף פרופ' וייזר כי רצון עז להביא ילד לעולם אינו גורם לפתולוגיה של דיכאון, אלא לכל היותר לכעס, תסכול וחוסר פייריות. פרופ' וייזר אף טרח וביצע חיפוש במאגרים ולא מצא תימוכין לטענת ד"ר ראפס לפיה תיגרם פתולוגיה אילו התובע לא היה מביא ילדים לעולם.

לאחר חקירות מורכבות, הן של טל ובן זוגו והן של ד"ר ראפס, וכן לאחר חקירתם של העדים שהובאו להתגוננות מפני התביעה, ביום 13.8.2018 ניתן פסק דינו של כב' השו' יעקב שקד מבית משפט השלום בהרצליה אשר הורה על דחיית התביעה.

במסגרת פסק הדין קיבל כב' השו' שקד מלוא טענותינו וקבע כי פוליסת ביטוח הבריאות אינה מעניקה כיסוי ביטוחי למקרים מסוג זה, קרי הליך פונדקאות שנעשה בחו"ל וקבע כי התכלית האובייטיבית של החוזה, האינטרסים והתכליות שחוזה ביטוח בריאות בה לבטח ונועד להגשים הינו מקרה רפואי בלתי צפוי מראש, אך לא כן הדבר ביחס לאירוע בריאותי רפואי אשר נעשה במכוון ובתכנון על ידי המבוטח.

בית המשפט קיבל טענתנו כי הליך ההפריה והפונדקאות הנדונים הינם אירועים שנמצאים בשליטה מוחלט של התובע ולמעשה מדובר במקרים אשר נוצרו ביוזמתו וחסרו כל אלמנט של פתאומיות וודאות. הצורך העז להיות הורה התעורר אצל התובע ואצל בן זוגו במספר מועדים שונים בימי חייו וברור כי לא מדובר בסיכון אשר התרחש בפתאומיות ובתנאי אי ודאות.

זאת ועוד, בית המשפט קיבל טענתו כי יש לפרש את הגדרת "מקרה הביטוח" בפוליסה כמצב רפואי עכשווי המחייב קבלת טיפול רפואי ולא לטיפול מניעתי כפי שטען התובע, שכן כוונת הפוליסה הינה טיפול במצב רפואי נתון ולא הטיפול המונע מצב רפואי שאולי יקרה ואולי לא.

[להורדת פסק הדין המלא]